Type II Quadratus Lumborum block for a sub-total gastrectomy in a septic patient / Bloqueio do quadrado lombar tipo II para uma gastrectomia subtotal em um paciente séptico

Abstract Introduction and objectives: Quadratus Lumborum block was recently described and has already shown good results as an analgesic technique in abdominal surgeries, having the potential to significantly reduce opioids consumption and be a valid alternative to epidural catheter. We performed a type II Quadratus Lumborum block for analgesia in a septic patient having a sub-total gastrectomy. Case report: An 80 year-old, ASA III, male patient, weighting 50 kg, with a history of arterial hypertension and hypercholesterolemia, diagnosed with sepsis due to purulent peritonitis was submitted to an open laparotomy. Bilateral ultrasound-guided type II Quadratus Lumborum block was performed before surgery, using 10 mL of levobupivacaine 0.25% and 5 mL of mepivacaine 1%, per side. Pain relief was achieved 5 minutes after injection and the patient referred no pain in the immediate postoperative period. Discussion: Type II Quadratus Lumborum block may be considered a valid alternative for postoperative analgesia in a septic patient undergoing major abdominal surgery with some relative contraindications to epidural catheter placement. It allowed us to achieve excellent pain management avoiding opioids usage. However, more reports are still needed to properly access its usefulness.

Resumo Introdução e objetivo: O bloqueio do quadrado lombar (QL) foi descrito recentemente e já mostrou bons resultados como técnica analgésica em cirurgias abdominais, com potencial para reduzir significativamente o consumo de opioides e ser uma opção válida ao cateter peridural. Fizemos um bloqueio do QL tipo II para analgesia em um paciente séptico para gastrectomia subtotal. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 80 anos de, ASA III, 50 kg, com história de hipertensão arterial e hipercolesterolemia, diagnosticado com sepsis devido a peritonite purulenta, foi submetido a uma laparotomia aberta. O bloqueio bilateral do QL tipo II guiado por ultrassom foi feito antes da cirurgia com 10 mL de levobupivacaína a 0,25% e 5 mL de mepivacaína a 1%, por lado. O alívio da dor foi obtido em 5 minutos após a injeção e o paciente não referiu dor no pós-operatório imediato. Discussão: O bloqueio do quadrado lombar (QL) tipo II pode ser considerado uma opção válida para analgesia no pós-operatório em um paciente séptico submetido a cirurgia abdominal de grande porte, com algumas contraindicações relativas à colocação do cateter peridural. Permitiu-nos obter um excelente manejo da dor e evitar o uso de opioides. Contudo, mais relatos ainda são necessários para avaliar corretamente a sua utilidade.

Sphenopalatine ganglion block for postdural puncture headache in ambulatory setting / Bloqueio do gânglio esfenopalatino para cefaleia pós-punção dural em contexto de ambulatório

Abstract Background and objectives: Postdural puncture headache (PDPH) is a common complication following subarachnoid blockade and its incidence varies with the size of the needle used and the needle design. Suportive therapy is the usual initial approach. Epidural blood patch (EBP) is the gold-standard when supportive therapy fails but has significant risks associated. Sphenopalatine ganglion block (SPGB) may be a safer alternative. Case report: We observed a 41 year-old female patient presenting with PDPH after a subarachnoid blockade a week before. We administrated 1 l of crystalloids, Dexamethasone 4 mg, parecoxib 40 mg, acetaminophen 1 g and caffeine 500 mg without significant relief after 2 hours. We performed a bilateral SPGB with a cotton-tipped applicator saturated with 0.5% Levobupivacaine under standard ASA monitoring. Symptoms relief was reported 5 minutes after the block. The patient was monitored for an hour after which she was discharged and prescribed acetaminophen 1 g and ibuprofen 400 mg every 8 hours for the following 2 days. She was contacted on the next day and again after a week reporting no pain in both situation. Conclusions: SPGB may attenuate cerebral vasodilation induced by parasympathetic stimulation transmitted through neurons that have synapses in the sphenopalatine ganglion. This would be in agreement with the Monro-Kellie concept and would explain why caffeine and sumatriptan can have some effect in the treatment of PDPH. Apparently, SPGB has a faster onset than EBP with better safety profile. We suggest that patients presenting with PDPH should be considered primarily for SPGB. Patients may have a rescue EBP if needed.

Resumo Justificativa e objetivos: Cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma complicação comum após bloqueio subaracnoideo e sua incidência varia de acordo com o tamanho e desenho da agulha usada. Geralmente, a terapia de apoio é a abordagem inicial. O tampão sanguíneo peridural (TSP) é o padrão de terapia quando a terapia de apoio falha, mas tem riscos significativos associados. O bloqueio do gânglio esfenopalatino (BGEP) pode ser uma opção mais segura. Relato de caso: Atendemos uma paciente de 41 anos, com CPPD após bloqueio subaracnoideo uma semana antes. Administramos cristaloides (1 L), dexametasona (4 mg), parecoxib (40 mg), acetaminofeno (1 g) e cafeína (500 mg), sem alívio significativo após 2 horas. Fizemos um bloqueio bilateral do gânglio esfenopalatino, com um aplicador com ponta de algodão saturada com levobupivacaína a 0,5% sob monitoração padrão ASA. O alívio dos sintomas foi relatado 5 minutos após o bloqueio. A paciente foi monitorada por uma hora e depois recebeu alta com prescrição de acetaminofeno (1 g) e ibuprofeno (400 mg) a cada 8 horas para os dois dias seguintes. A paciente foi contatada no dia seguinte e novamente após uma semana e, em ambos os contatos, relatou não sentir dor. Conclusões: O BGEP pode ter atenuado a vasodilatação cerebral induzida pelo estímulo parassimpático transmitido através dos neurônios que têm sinapses no gânglio esfenopalatino. Esse mecanismo estaria de acordo com o conceito de Monro-Kellie e explicaria por que a cafeína e o sumatriptano podem ter algum efeito no tratamento da CPPD. Aparentemente, o BGEP tem um início mais rápido do que o do TSP, com um melhor perfil de segurança. Sugerimos que os pacientes que se apresentam com CPPD devam ser considerados primeiro para BGEP. Os pacientes podem ser submetidos a um TSP de resgate, caso necessário.